استمارة إحصاء مرضى الأمراض المزمنة التي تحتاج علاج بيولوجي

يهدف هذا الاستبيان لإحصاء المرضى الذين يحتاجون علاج بيولوجي، إضافة لبعض الامراض النادرة. لا يعني هذا الاستبيان بالضرورة تسجيل المريض للحصول على علاج، وإنما هو لغرض إحصائي يساعد في تحديد الاحتياج العلاجي

معلومات المركز الصحي

اسم المركز الصحي*

اسم الشخص مدخل البيانات*

التوصيف الوظيفي لمدخل البيانات*

رقم التواصل*

معلومات المريض

الاسم الأول*

اسم الأب*

الكنية*

رقم الهوية الشخصية *

رقم البطاقة المريض

تاريخ الميلاد*

الجنس*

رقم التواصل*

واتس اب

المحافظة / مكان الإقامة*

المرض المشخص عند المريض

حدد المجموعة المرضية*

اختر التشخيص واحداً أو أكثر *

الأدوية

الأدوية *

معلومات التشخيص

تاريخ التشخيص*

اسم الطبيب*

العيادة أو المستشفى*

في أي محافظة تقع العيادة أو المستشفى؟*

أدخل المدينة التي تقع فيها العيادة أو المستشفى*

العلاج الحالي

هل المريض يتناول علاج حالياً*

هل انت مسجل في البرنامج بوزارة الصحة*

خلال اخر 6 شهور، كم جرعة علاجية تلقيتها من برامج وزارة الصحة ( مجاناً)?*